Главе Выселковского сельского поселения	
	Выселковского района	
		
	(Ф.И.О. заявителя)	
		
	зарегистрированного(ой) по адресу:	

	тел.		
		
Заявление	

Прошу предоставить заверенную копию _________________________ (постановления/распоряжения) главы Выселковского сельского поселения Выселковского района  от_______________________________________(дата, регистрационный номер, наименование документа) для ___________________(цель получения).
                                                                                          
дата __________                                         подпись_______________                                        
                                                                     ФИО заявителя