Главе Выселковского сельского поселения Выселковского района

__________________________________
(ФИО заявителя)
__________________________________
(адрес заявителя)
__________________________________
(адрес электронной почты заявителя)
__________________________________
(телефон заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении соглашения об установлении сервитута

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута на земельный участок с кадастровым номером _________________________, площадью_________кв.м., расположенный по адресу:_____________________________________________________ в целях _________________________________________________________________, в отношении ________________________________________________________
                               (всего участка, части участка площадью)

	Даю свое согласие администрации Выселковского сельского поселения Выселковского района на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
	
	К заявлению прилагаются следующие документы:
    1)копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя (на___л);
    2)схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости) (на___л).

_______________		_________________
(дата, время)	 	подпись