Главе Выселковского сельского поселения	
	Выселковского района	
		
	(Ф.И.О.)	
		
	зарегистрированного(ой) по адресу:	

	тел.		
		
Заявление	
	
Прошу выдать на имя		
	(Ф.И.О.)	
	
Выписку		
	(вид информации)	
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку всех относящихся ко мне персональных данных, в целях рассмотрения настоящего заявления, принятия и оформления принятого по нему решения сроком на пять лет.	

дата			подпись	
Документы принял:		
	(перечень документов)	
			.	
дата		(ФИО, должность, подпись)