Главе администрации Выселковского сельского поселения Выселковского района  от __________________________
            (ФИО, адрес)
_____________________
_____________________

Обращение (жалоба)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу направить ответ по адресу:                                                               
                                                               ____________________________
                                                                   (полный адрес с индексом)

          ________                                                      ___________________
                     (дата)                                                                                             (подпись)