Главе Выселковского сельского поселения Выселковского района

_________________________________
(ФИО заявителя)
__________________________________
(адрес заявителя)
__________________________________
(адрес электронной почты заявителя)
__________________________________
(телефон заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Прошу выдать разрешение на использование ___________________________________________________________________                                                                                             (земель, части земельного участка или земельного участка)
с кадастровым номером ___________________________ (при наличии), расположенного ______________________________________________________
____________________________________________________________________, площадью __________ кв.м.,  для целей__________________________________ ___________________________________________, на срок _________________.

	Даю свое согласие администрации Выселковского сельского поселения Выселковского района на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

	К заявлению прилагаются следующие документы:
1) документы, удостоверяющие личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя (копия) (на___л);
2)схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости) (на___л);
            3)Кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт земельного участка  (подлинник) (на___л);	
           4)Выписка из ЕГРП на земельный участок  (подлинник) (на___л); 	
           5)Лицензия, удостоверяющая право проведения работ по геологическому изучению недр (при испрашивании использовании земельного участка для геологического изучения недр)  (копия) (на___л).	

__________________	                                                     _________________
        (дата, время)	                                                             (подпись)