Главе Выселковского сельского поселения 
		
	(Ф.И.О. главы Выселковского сельского поселения)	
	гражданина(ки)		
	(фамилии, имя, отчество)	
	зарегистрированного(ой) по адресу:	
		
	населенный пункт, улица, номер дома, квартиры	
	работающего(ей) в		
	(полное наименование организации)	
	должность		
	номера телефонов: рабочего		
	мобильного		
	
Заявление	
о предоставлении жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда	
	
Прошу Вас предоставить жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда в связи с______________________________________________________________________________________________________________________________ 	
(трудовыми отношениями (в какой области - указать), до момента получения соц. или спец. жилья, состоящим на учете и находящимся в трудной жизненной ситуации) и в связи с отсутствием принадлежащего мне или члену(ам) моей семьи на территории Выселковского сельского поселения Выселковского района	
	жилого помещения		
(занимаемого по договору социального найма - подчеркнуть).	
	
Состав моей семьи		человек:	
	
1	Заявитель		
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)	
2	Члены семьи заявителя:	
	
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)	
	
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)	
	
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)	
	
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
	
К заявлению прилагаются документы:	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
11		
12		

Даю свое согласие администрации Выселковского сельского поселения Выселковского района на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Подписи совершеннолетних членов семьи:	
			
подпись		(расшифровка подписи.)	

«		»		20		г.		ч.		мин. подпись Заявителя		
(дата)	(время)