Главе Выселковского сельского 
	поселения выселковского района
	_____________________________

Заявление
об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным 
участком или права пожизненного наследуемого владения 
земельным участком

Прошу прекратить право ______________________ земельным участком в
	(вид права)
связи с ______________________________________________________________
(основания для отказа)
1.	Кадастровый номер земельного участка ________________________________
	(вписать нужное)
2.Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом ____________________________________________________________________
	(вписать нужное)

3.Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом: ____________________________________________________________________
	(вписать нужное)
	Даю свое согласие администрации Выселковского сельского поселения Выселковского района на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

	К заявлению прилагаются следующие документы:
1) кадастровый паспорт земельного участка (подлинник) (на___л);
2)документ, удостоверяющий права на землю, в случае их отсутствия - копия решения исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления о предоставлении земельного участка (копия) (на___л);
3) документ, удостоверяющего личность (для гражданина) копия (на___л);
4)документа, подтверждающего государственную регистрацию юридического лица (подлинник либо копия) (на___л);
5)документ, подтверждающий согласие органа, создавшего соответствующее юридическое лицо, или иного действующего от имени учредителя органа на отказ от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком (подлинник)  (на___л);

Заявитель:  ________________   _______________   __________________
		(дата, время)	 (подпись) 	(ФИО)