Главе Выселковского сельского 
поселения Выселковского района_____________________________
                         Ф.И.О. главы
__________________________________
                                  (Ф.И.О)
от______________________________________
(Ф.И.О.)

Заявление о возврате платежа

Я, __________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии ______ номер __________, выдан "___" ______________ _____ г.
____________________________________________________________________ (каким органом выдан)
код подразделения ________, контактный телефон _______________________,
проживающий (ая) по адресу: __________________________________________ ____________________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)

прошу Вас осуществить возврат платежа, в сумме ______________руб____коп,
(___________________________________________________________________)
                                                                                                                            (сумм а  прописью)
уплаченные:   платежным поручением, квитанцией ПД-4
                                                         (нужное подчеркнуть)
№________от______________г. на сумму___________________руб _______коп
по причине _________________________________________________________ ,
                                                        (неверной уплаты; излишне уплаченных денежных средств и т.д)
что подтверждено ____________________________________________________
                       (актом сверки, платежным поручением, свидетельством на право собственности и др.)

на следующие реквизиты получателя:
Наименование получателя_______________________________________
ИНН  _________________________      
Р/С(Л/С)    ______________________   К/С   
Банк получателя________________________________________________
БИК  __________________________________________________________

«___»___________ 20___г.
(дата подачи заявления)
_______________ / ___________________________________________________/
      (подпись заявителя)                                                                                 (полностью Ф.И.О.)

Способ получения результата муниципальной услуги: почтой, получить нарочно (нужное подчеркнуть).

Я даю согласие на получение администрацией Выселковского сельского поселения Выселковского района любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных.

Главе Выселковского сельского 
поселения Выселковского района
                
__________________________________
                            Ф.И.О. главы
от______________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

от__________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица)
ИНН _______________ КПП ______________________ОГРН________________,
зарегистрированного __________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Свидетельство о государственной регистрации № _________ от _____________,
выдано « ____» ___________________ года
 (кем и когда выдано)
Адрес местоположения, указанный в регистрационных документах __________
____________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) _______________________________
____________________________________________________________________
В лице ______________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
действующий на основании: ___________________________________________
(устав, положение, протокол об избрании, доверенность, иное)
контактный телефон _______________________,

Прошу Вас __________________________________________________________ 
____________________________________________________________________,

 «___»___________ 20___г.
(дата подачи заявления)
_______________ / ___________________________________________________/
      (подпись заявителя)                                                                                 (полностью Ф.И.О.)

Способ получения результата муниципальной услуги: почтой, получить нарочно (нужное подчеркнуть).
Я даю согласие на получение администрацией Выселковского сельского поселения Выселковского района любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных.