Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 09.01.2018 № 2н)
Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код организации по ОКПО		
Адрес			
		Медицинская документация	
		Учетная форма № 079/у	
		утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	
Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления
1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол: муж., жен.	3. Дата рождения			.			.					
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации  

район		город		населенный пункт		

улица		дом		квартира		тел.		

5. № школы		класс		
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания  

7. Проведенные профилактические прививки  

8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)  

10. Физическое развитие

11. Медицинская группа для занятий физической культурой  

12. Нуждаемость в условиях доступной среды  

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления  

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями  

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

16. Фамилия, инициалы и подпись врача  

М.П.
«		»		20		года