Комиссии по противодействию 
коррупции ОО 
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество и должность работника
_______________________________
 сдавшего подарок)
_______________________________
_______________________________
тел.: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о намерении выкупить подарок

Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка(ов), полученного(ых) ______________________________________________________________
(указывается наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,
____________________________________________________________________
другого официального мероприятия, место и дата его проведения)
____________________________________________________________________
и переданного(ых) на хранение «___» __________ 20__ г. по акту приема-передачи № _____.

«___» __________ 20__ г. 	  _______________	______________________
						    (подпись)			  (расшифровка подписи)

__________