Заведующему
МАДОУ Д/С 4 
Кожемяко Я.А
	 
Ф.И.О. родителя (без сокращений) 
_______________________ 
адрес проживания (полностью) 
__________________________________________________________________________________ 
№ телефона_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в «дежурную группу» МАДОУ Д/С 4

Прошу принять моего ребенка
	,
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка без сокращений
дата рождения:	, числящегося в группе	,
в «дежурную группу» детского сада № 4	«Солнышко»	.
номер детского сада	наименование детского сада (при наличии)
Основание предоставления дежурной группы	
	(документы прилагаются)
работник экстренной оперативной службы, работник медицинский работник, неполная семья
Подпись
Дата